Syndrome Douloureux Rotulien et l’Instabilité Rotulienne

LE SYNDROME DOULOUREUX ROTULIEN ET
L'INSTABILITÉ ROTULIENNE

 

LE SYNDROME DOULOUREUX ROTULIEN ET
L'INSTABILITÉ ROTULIENNE

 

Introduction

La douleur rotulienne est très fréquente, surtout en période d’adolescence, ou lors de la pratique de sports contraignants pour l’articulation fémoro-patellaire comme la course en montagne.

Il faut rechercher les facteurs prédisposants aux douleurs rotuliennes et à l’instabilité rotulienne.

L’instabilité rotulienne (potentielle ou objective) est un facteur de risque d’arthrose fémoropatellaire.


Facteurs prédisposants

  • Rotule haute (longueur du tendon rotulien excessif et/ou une rétraction du quadriceps) visible sur la radio de profil.
  • Dysplasie fémoro-patellaire : anomalie morphologique congénitale de la forme de la rotule et de la trochlée fémorale. La trochlée peut être plate, voir bombée au lieu d’être normalement concave (creuse) et ne contient plus la rotule qui peut alors glisser latéralement (luxation) lors de la flexion du genou. La dysplasie est appréciée sur une radio de profil et un scanner.
  • Anomalie de position de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) trop externe qui provoque une angulation entre l’axe de traction du quadriceps sur la rotule, et l’axe du tendon rotulien. La rotule s’excentre en dehors (subluxation). La position de la TTA se mesure au scanner.
  • Autres : insuffisance du vaste interne, rotule basse, séquelle de fracture rotulienne, lésions cartilagineuses, distension de l’aileron rotulien interne, rétraction de l’aileron externe, raideurs musculaires (ischiojambiers et droit antérieur), etc …

 


L’instabilité rotulienne

La rotule se luxe ou se subluxe en dehors et peut provoquer des lésions du cartilage responsable de douleur.. L’IRM met en évidence une contusion osseuse (cf photo).
Une première luxation rotulienne doit être traitée médicalement avec des séances de rééducation. La rééducation est très efficace surtout quand la luxation est d’origine traumatique. Environ 80% des instabilités rotuliennes ne sont pas chirurgicale. La rééducation est débutée après quelques jours d’immobilisation dans une attelle au repos. L’appui est autorisé.
Le traitement chirurgical se discute toujours après un échec de la rééducation. Selon le Pr Henri Dejour, le traitement chirurgical se fait " à la carte " en fonction des anomalies ou des facteurs prédisposants retrouvés à l’examen clinique et sur les examens complémentaires (scanner et radiographies). La correction chirurgicale de la rotule instable nécessite souvent plusieurs gestes associés dans le même temps opératoire (gestes osseux et gestes les parties molles).


Bilan

  • Radio du genou de profil à 30° de flexion en appui monopodal : permet de mesure la hauteur rotulienne et d’apprécier la dysplasie de la trochlée.
  • Scanner : 2 mesures sont importantes : la bascule rotulienne quadriceps contracté et décontracté, et la TA-GT (distance entre le fonde de trochlée et l’insertion du tendon rotulien (TTA). La dysplasie de trochlée est également très bien appréciée.
  • Arthroscanner peut être utile pour apprécier les lésions du cartilage.
  • IRM : ne fait pas partie du bilan standard.

Technique chirurgicale

Les gestes osseux :
La transposition de la tubérosité tibiale antérieure : Abaisser la rotule trop haute. Souvent est associée à une médialisation de la TTA.
La trochléoplastie : l’objectif est de creuser la trochlée qui est soit bombée soit plate pour augmenter la stabilité de la rotule. Ce geste est efficace sur la stabilité de la rotule. Le risque est la nécrose trochléenne et les séquelles douloureuses. Les indications sont rares.
Les gestes sur les parties molles :
Section de l’aileron rotulien externe pour diminuer l’attraction de la rotule vers l’extérieur.
Transfert du muscle vaste interne : le vaste interne est ré amarré sur le versant interne de la rotule de façon à maintenir horizontal la rotule lors de la course rotulienne.
Retention de l’aileron rotulien interne associé à une reconstruction du ligament fémoropatellaire interne avec le droit interne pour diminuer le risque de distension de l’aileron interne.


En pratique

  • Les rotules purement douloureuses ne sont pas chirurgicales, sauf cas particulier.
  • L’indication chirurgicale se discute après échec de la rééducation, pour les rotules instables, après un examen clinique soigneux et un bilan (radio et scanner) précis.
  • La rééducation est très importante (préopératoire et postopératoire) le plus souvent en cabinet de ville proche de chez vous avec un protocole précis.
  • Les complications opératoires sont rares. Il est possible de faire certaines de ces interventions par de petites incisions, réduisant ainsi le préjudice esthétique.
  • L’hospitalisation est courte de 1 à 2 jours. L’appui est immédiat, le genou est laissé libre ou maintenu par une attelle amovible.
  • Le sport peut être repris à partir du 3ème mois.
  • Les résultats sont bons (>90%) sur la stabilité de la rotule. Il peut persister des douleurs résiduelles s’ il y a des lésions cartilagineuses préexistantes.
  • La chirurgie sera d’autant efficace sur la prévention de l’arthrose que les lésions de cartilage seront peut importantes au moment de la chirurgie.

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